Fraasit lääkärin työn tukena

Huolellisen potilaskertomustekstin kirjoittaminen vie aikaa ja lääkäreiden kirjauskäytännöt vaihtelevat. Fraasipohjat lääkärien työkaluna auttavat tuottamaan kattavan potilaskertomuksen, parantavat potilaskokemusta ja auttavat eri ammattiryhmien yhteistyötä.

SIlmälääkäritoiminta - Fraasipohjat silmätaudeissa

Fraasilla käsitetään tässä yhteydessä usein lyhyttä tai pidempää, mutta usein samassa muodossa toistuvaa tekstikokonaisuutta tai luetelmatekstiä. Potilastyössä tietyt rutiinitoimenpiteet ja tutkimukset noudattavat monesti samaa kaavaa. Potilastietojärjestelmästä suoraan saatavat, huolellisesti ennakkoon laaditut ja ajankohtaisiin hoitosuosituksiin pohjatuvat fraasit tuovat lääkäreiden ulottuville työkalun, joka säästää aikaa, auttaa tuottamaan kattavan potilaskertomuksen ja toimii usein myös käyttökelpoisena potilasohjeena.

Fraasipohjat silmätaudeilla

Terveystalon silmälääkäreillä on käytössään fraasipohjia useisiin eri tilanteisiin. Fraasipohjat löytyvät potilastietojärjestelmästä ja niistä voi ottaa sopivia osioita suoraan potilaan kertomustekstiin. Fraasipohjia voi myös tallentaa omaan käyttöön ja muokata itselle sopiviksi.

Kuinka fraasit helpottavat lääkärin arkea

Silmäpotilaan statusmerkinnät ovat perinteisesti olleet vaikeaselkoisia ja täynnä erikoisalakohtaisia lyhenteitä. Silmäpotilaan status on saattanut kirjattuna näyttää esimerkiksi tällaiselta:
V=0.3/1.0 i.l. m.l.e.p.SIK:-, O.dx: SAK ok, flu-. EK: s-, vt-. My ts+. Exf +. Las 0. SP: pap norm, ISNT-. Mac. rauh. Retinalle ei rupt. Kontaktissa.

Fraasipohjan avulla on nopeaa laatia rakenteellisessa muodossa kertomusteksti ja edellä kuvattu lyhennerykennelmä avattuna saadaan fraasipohjan avulla seuraavasti (lihavoituna lääkärin tekemät kirjaukset):
Näöntarkkuus ilman korjaavia silmälaseja oikeassa silmässä 0.3 ja vasemmassa silmässä 1.0. Oikean silmän statuslöydökset: Potilaan silmässä sidekalvo on normaali, ei lisääntynyttä verekkyyttä. Sarveiskalvolla ei havaita poikkeavia löydöksiä, fluoreseiinivärjäyksessä ei esiinny haavaumia tai tulehdusmuutoksia. Etukammiossa ei havaita tulehdussolukkoa eikä valotietä. Mykiössä (silmän linssi) havaitaan kaihimuutosta. Lasiaistila on kirkas, ei tulehdussolukkoa eikä samentumia. Silmänpohjassa papilla (näköhermon nysty) on normaali, näköhermon nystyn hermosäiekerros ei näytä poikkeavasti ohentuneelta biomikroskooppitutkimuksessa. Tarkan näön alue (makula) on rauhallinen, eikä poikkeavaa havaita. Verkkokalvolla ei ole repeämiä. Verkkokalvolla ei havaita irtaumaa.

Tarve selkeille potilaskertomusmerkinnöille on lisääntynyt. Potilaat pääsevät kanta-järjestelmän kautta aiempaa vaivattomammin lukemaan oman potilaskertomustekstin ja potilaan hoitoon osallistuu usein entistä laajempi ammattikunta. Selkeät kertomustekstit parantavat hoitomyöntyvyyttä, tekevät potilaskokemuksen paremmaksi ja auttavat eri ammattiryhmien välistä yhteistyötä.

Kuinka fraasipohjat yhdenmukaistavat kirjauskäytäntöjä

Glaukoomapotilaalla (sillmänpainetautia sairastava potilas) tietyt esitiedot ja tavoitetila toistuvat samanlaisina. Fraasipohja yhdenmukaistaa kirjauskäytäntöjä ja mahdollistaa sen, että myös muut hoitoon osallistuvat ammattilaiset löytävät tiedon nopeasti.

Glaukoomapotilaalla valmis tarkistuslista voi näyttää esimerkiksi seuraavalta:

  • Lähtöpaine:
  • Nykypaine:
  • Tavoitepaine:
  • Sukutausta:
  • Aiemmat lääkitykset:
  • Lääkeallergiat:
  • Aiemmat leikkaukset:
  • Toimenpiteet mikäli tavoitepainetta ei saavuteta:

Lääkärin on nopeaa poimia tarkistuslista fraaseista ja kirjata tiedot valmiiseen listaan (kirjaukset lihavoituna)

  • Lähtöpaine: 27/21 vuonna 2017
  • Nykypaine: 19/21
  • Tavoitepaine: 21 tai alle oikeassa, 21 tai alle vasemmassa
  • Sukutausta: Äidillä glaukooma.
  • Aiemmat lääkitykset: timololi
  • Lääkeallergiat: ei
  • Aiemmat leikkaukset: kaihileikkaus oikealle vuonna 2018
  • Toimenpiteet mikäli tavoitepainetta ei saavuteta: Lisälääke latanoprosti x 1 ja tarvittaessa kammiokulman laserkäsittely (SLT-toimenpide)

Fraasipohjia voi käyttää

  • yleisistä fraasipohjista suoraan
  • tallentamalla omaksi fraasipohjaksi ja muokkaamalla soveltuvien osin

Fraasin laji

Fraasi voi olla (yksi tai useampia)

  • Potilasohje
  • Rakenteellinen kertomuspohja
  • Tarkistuslista lääkärille
  • Lähetepohja muulle erikoisalalle
  • Jatko-ohje potilaalle

Vastuu fraasien käytöstä

Yhteiset, lääkäreiden poimittavaksi tarkoitetut fraasipohjat tarkistetaan säännöllisesti ja ne pidetään ajan tasalla päivitettyjen hoitosuositusten mukaisesti. Vastuu fraasien käytölle säilyy kullakin lääkärillä itsellään ja fraasipohjissa mahdollisesti ennakkoon kirjoitetut lääkeannostukset ja ohjeet tulee jokaisen lääkärin itse tarkistaa ajantasaisista Pharmaca Fennican tiedoista ja uusimmasta kirjallisuudesta. Samoin lähetekriteerien ajantasaisuudesta vastaa kukin lääkäri itse.

Hyöty fraasipohjista

Fraasipohjat

  • nopeuttavat rakenteellisen potilaskertomustekstin laatimista,
  • yhdenmukaistavat kirjauskäytäntöä
  • toimivat muistilistoina lääkärin työn tukena
  • helpottavat potilaan jatko-ohjeiden liittämistä suoraan sairaskertomukseen

Takaisin päävalikkoon >