“Rapatessa roiskuu” ei sovi terveydenhuoltoon, vaan laatu varmistetaan aktiivisella johtamisella

Toinen tapaus, joka on jäänyt pysyvästi mieleeni, on sairaalan etupäivystyksestä. Tein sähköisen rytminsiirron potilaalle ja havaitsin vasta jälkikäteen, että defibrillaattorin asetukset eivät olleet oikein, eikä sähköiskua synkronoitu potilaan rytmin mukaan. Tällaisessa on riski, että isku voi laukaista vaarallisen rytmihäiriön. Onneksi niin ei tässä tapauksessa käynyt.

Kokemattomana lääkärinä työuran alussa huomioni kiinnittyi siihen, että saan koottua potilaalta ja tutkimuksista riittävät tiedot diagnostiikkaan ja osaan aloittaa oikeat hoidot. Mielessäni ei ollut niinkään se, miten toimivilla prosesseilla voidaan varmistaa hoidon sujuvuus ja turvallisuus.

Nyt kun katson taaksepäin ja mietin näitä alku-urani yksiköitä, ymmärrän, että niiden potilasturvallisuuskulttuuri oli kehittymätöntä – ja toisaalta: olinkohan itse edes kuullut potilasturvallisuuskulttuurista perusopintojen aikana. Vaikka kerroin tapahtuneista esihenkilöilleni, ne eivät johtaneet edes keskusteluun työyksiköissä. Rapatessa roiskuu, ne kuitattiin.

Erehtyminen on inhimillistä, mutta onneksi siihenkin on lääke 

Hoidon turvallisuuden varmistaminen on aivan keskeistä terveydenhuollon laadussa. Hoidon tavoitteena on parantaa potilaan sairaus sekä kohentaa toimintakykyä tai elämänlaatua, ei aiheuttaa haittaa. Jotta tuotamme hyvinvointia ja hoitomme on laadukasta, sitä tulee johtaa aktiivisesti. Teemme julkisilla terveysasemillamme sekä muissa Kumppanuusratkaisuiden toimipaikoissa jatkuvasti työtä laadun kehittämisen eteen. Erityisen ylpeä olen terveysasemiemme vastaanottotoiminnalle hiljattain saamastamme ISO-9001-2015-laatusertifikaatista. Sertifikaatti itsessään ei tietysti kenenkään hoidosta tee turvallista, mutta sen saamisen edellyttämät hyvät johtamisen käytännöt ja niiden toteutuminen käytännössä varmistavat systemaattisen laadun seurannan ja kehittämisen, vaaratapahtumien tunnistamisen sekä juurisyiden etsimisen ja korjaamisen, minkä myötä potilaille aiheutuvia vaaratapahtumia pystytään välttämään.

Omassa työssäni pyrin tukemaan terveydenhuollon ammattilaisiamme niin, ettei heidän tarvitsisi muistella virheitään vuosikymmenien päästä. Päinvastoin toivon, että heille jää mieleen muistijälki siitä, miten virheestä otettiin opiksi ja juurisyyhyn tarttumalla saatiin vastaavanlaisen vaaratapahtuman riskiä pienennettyä.

Parhaillaan kokeilemme vastaanoton ja konsultaation tarkistuslistoja, joiden tavoitteena on vähentää unohtamisesta johtuvia tiedonkulun katkoksia hoidossa, kuten laboratoriolähetteen unohtuminen tai tulosten tarkistamatta jääminen. Virheet ovat väistämättömiä ihmisten toiminnassa, mutta onneksi niihinkin on lääke: laatua johtamalla ja prosesseja kehittämällä voimme vähentää näiden inhimillisten virheiden haittoja.