17.2.2016 14:08

Polven etu- ja takaristisiteen repeämä

Alaraajat joutuvat kovalle kuormitukselle lähes kaikessa liikuntaharrastuksessa. Etenkin polvinivel on altis vääntövammoille. Polven nivelsidevammoista yleisin on eturistisiteen repeämä, joka saattaa aiheuttaa merkittävän väliaikaisen haitan urheilulle ja voi pahimmassa tapauksessa johtaa urheilu-uran katkeamiseen.


Takaristisiteen repeämä on huomattavasti eturistisiteen repeämää harvinaisempi vamma. Yksittäisenä sen aiheuttama haitta on yleensä vähäisempi kuin eturistisidevammoissa.

Ristisiteiden anatomia ja toiminta

Polven rakenne

Eturistiside on leveä nivelside (ligamentti), joka kulkee säären etuosasta reiden takaosaan viistosti. Eturistiside koostuu säikeistä, jotka eivät ole samansuuntaisia vaan viuhkamaisesti muodostuneita. Eturistiside muodostuu vähintään kahdesta kimpusta eli anteromediaalisesta (sääressä lähtökohta edessä ja sisempänä) ja postelolateraalisesta (sääressä lähtökohta hieman taaempana ja ulompana). Myös ns. välikimppu (intermediate) on kuvattu. Koska eturistisiteen säikeet kiinnittyvät sekä sääreen että reiteen laajalle alueelle ja ovat erimittaisia, jännittyvät eri kimput polvinivelen liikkeen vaiheita mukaillen vaihtelevasti. Tämä asettaa haasteen revenneen eturistisiteen korjaamiselle, etenkin jos pyritään mahdollisimman anatomiseen lopputulokseen.

Eturistisiteen tehtävä on vakauttaa polven toimintaa estämällä säären liukuminen eteen, estää yliojentumista, kontrolloida säären kiertymistä reiteen nähden polven ollessa ojentuneena tai vain hieman koukussa (n. 30 asteeseen asti) ja toimia toissijaisena polven sisään vääntymisen estäjänä yhdessä sisemmän sivusiteen kanssa. Eturistiside on myös yksi osa polven asentoaistiin vaikuttavista rakenteista (ns. proprioseptiivinen palaute).

Takaristiside lähtee säären takaosasta ja kulkee eturistisiteeseen nähden ristikkäin kiinnittyen reiden sisäpuoliskon etuosaan. Myös takaristiside on viuhkamainen ja reisikiinnitys on laajalla alueella, joten tässäkin on havaittavissa kaksi kimppua. Takaristiside on usein paksun nivelkalvokudoksen peitossa, joka saattaa repeämätilanteessa auttaa paranemisprosessissa. Takaristisiteen tehtävä on estää säären liukuminen liian taakse suhteessa reiteen. Takaristiside on oleellinen osa polvinivelen taka- ja ulkoreunaa tukevista rakenteista, jotka saattavat vaurioitua takaristisiteen ohella.

Ristisiderepeämän synty ja syyt

Ristisiteen repeämä, tähystyskuva

Eturistiside voi revetä polven vääntyessä, erityisesti kiertyessä. Tämä voi tapahtua kontaktin eli suoran voiman vaikuttaessa tai epäsuorasti esimerkiksi koko painolla polveen varatessa. Potilaat usein kuvaavat napsahduksen ja muljahtavan tunteen. Takaristisiteen repeämä vääntövamman yhteydessä on harvinainen, mutta esimerkiksi isku säären yläosaan kaatuessa voi johtaa takaristisiteen repeämään.

Ristisiderepeämän syntyyn voi vaikuttaa myös muita syitä. Nivelten yliliikkuvuuden on todettu vaikuttavan herkistävästi. Myös polven rakenteet voivat olla eturistisiderepeämälle altistavia ja ristisiteetkin jo valmiiksi heikkoja.

Naisilla eturistisidevammoja esiintyy noin 3-6 kertaa enemmän kuin miehillä. Syyksi on arvioitu hormonaalisia tekijöitä ja myös polven kuormitukseen vaikuttavia rakenteellisia seikkoja, kuten lantion leveys ja siitä johtuva polven kuormituksessa korostunut sisäkierto.

Ristisidevammojen tutkiminen

Ristisidevammoissa on tärkeätä tutkia polvi kliinisesti huolella. Eturistisiteen tukevuutta arvioidaan lääkärin käsin tekemillä testeillä, ja joskus voidaan käyttää myös erityisiä laitteita. Polven tukevuuden tutkiminen vastaanotolla vaatii kokemusta. Takaristisiteen tukevuuden arvioinnisssa pitää selvittää myös mahdolliset polven takaosan ja ulkosivun rakenteiden toiminta (esim. ns. posterolateraalinen stabiliteetti).

Tuoreen polvivamman tutkiminen voi olla vaikeata turvotuksen, kivun ja siitä usein seuraavan lihasjännityksen takia. Röntgenkuva kannattaa ottaa välittömästi (etenkin, jos magneettikuvausta ei tehdä heti) mahdollisten murtumien tai luisten kiinnityskohtien repeämämurtumien havaitsemiseksi. Urheilijan tuoreen ja turvonneen polvivamman tutkimisessa magneettikuvaus on hyödyllinen, koska siinä yleensä löytyvät ristisidevammoihin mahdollisesti liittyvät oheisvauriot, jotka voivat vaikuttaa hoitolinjoihin ja -aikatauluihin sekä siten kokonaistoipumisaikaan.

Ristisidevammojen hoidon tausta

Eturistisiteen repeämä on usein käytännössä täydellinen ja siten haittaa eturistisiteen polvinivelen tukevoittamistehtävää. Useimmat kokevat tämän muljahteluna, joka johtuu säären liiallisesta liukumisesta eteen ja kiertymisestä reiteen nähden. Tällaisen epävakauden ja polven pettämisen kokeminen häiritsee erityisesti polvea rankasti kuormittavissa urheilumuodoissa, kuten pallopeleissä, ja toistuessaan voi vaurioittaa polven muita rakenteita, kuten kierukoita ja rustoja sekä löystää nivelkapselia. Jos eturistisidevammainen polvi jää löysäksi, on tuoreimpien arvioiden mukaan riski menettää toinen tai molemmat kierukat seuraavan kahden vuoden aikana yli 30 prosenttia.

Pahimmillaan eturistisiteen puutos voi hankaloittaa päivittäisiä normaalitoimintojakin. Toisaalta osa eturistisidevammoista (n. 15 %) ei aiheuta merkittävää löysyyden kokemista ja esimerkiksi polvinivelen kannalta suoraviivaiset liikuntamuodot voivat onnistua ongelmitta.

Aiemmin eturistisiderepeämän leikkaushoitoa puolustettiin sen nivelruston kulumaa ennalta ehkäisevällä vaikutuksella, mutta nyt tiedetään, että rustokuluma voi tulla onnistuneesta leikkauksesta huolimatta ja johtua itse tapaturman aikaisista ruston alaisen luun vaurioista (ns. luuruhje), jotka johtavat myöhemmin ruston rappeutumiseen. Eturistisiderekonstruktiolla estetään siis haittaava polven epävakaus.

Takaristisiteen repeämään liittyvä löysyys ei yleensä ole yhtä haittaava kuin eturistisiteen, ja muljahtelu on vähäisempää. Kipu paikantuu polvitaipeeseen ja merkittävä löysyys myös kipeyttää polven etuosan, koska lumpioniveleen kohdistuu lisääntynyt paine säären liukuessa taaemmaksi suhteessa reiteen. Usein takaristisiteen repeämään liittyy myös muiden polvinivelen takakapseli- ja ulkoreunan rakenteiden vammoja, jotka saattavat jo alkuvaiheessa edellyttää leikkaushoitoa.

Hoitolinjat

Konservatiivinen hoito

Konservatiivinen hoito tarkoittaa alkuvaiheessa turvotuksen vähentämistä (kylmäpussihoidot, kohoasento, turvotusta alentava lääkitys), liikelaajuuden palauttamista (kuntopyöräily, vesijuoksu, tarvittaessa fysioterapia) ja asteittaista lihasvahvistusta (etureisilihasten lisäksi myös takareiden lihasten vahvistus on tärkeätä, sillä takareiden lihaksilla voidaan hieman hallita säären liiallista liukumista eteen). Hyväkään lihaskunto ei aina estä muljahtelun ja epävakauden tuntemuksia. Polvitukea voidaan käyttää alkuvaiheessa, etenkin jos eturistisidevammaan liittyy sisäsivusiteen repeämä. Pelkän eturistisidevamman tukeminen polvituella on hankalaa, koska epävakauden liike on niin vähäinen, että ihmisen pehmytkudoksetkin antavat periksi enemmän.

Takaristisiteen repeämä on usein osittainen ja voi parantua konservatiivisella hoidolla. Myös täydellisten yksittäisten takaristisiteen repeämien on osoitettu parantuneen riittävän tukeviksi ilman leikkausta. Konservatiivinen hoito tarkoittaa ns. ojennuslastaa (PTS eli posterior tibial support), eli polvi tuetaan ojennukseen ja vielä säären takaosasta tukien, jotta takaristiside voi kunnolla arpeutua. Lastaa pidetään yötä päivää noin kuuden viikon ajan, jonka jälkeen aloitetaan polven aktiivinen liikuttelu ja lihaskuntoutus. Urheiluun paluu saattaa onnistua jo 2-3 kuukauden kuluttua vammasta.

Operatiivinen hoito

Operatiivinen eli leikkaushoito tarkoittaa ristisiteen rakentamista uudelleen varaosista, koska lyhyen ja säikeisen ristisiteen ompelu tai kiinnitys uudelleen ei onnistu palauttamaan normaalia ristisiteen toimintaa tai tukevuutta. Tosin kasvuiässä ristisiteen alaosan ns. avulsiorepeämä luupalan kanssa voidaan korjata kiinnittämällä luupala takaisin hieman kiristäen varsin hyvin tuloksin.

Eturistisiteen operatiivinen hoito

Ristisiteen varaosina voidaan käyttää tavallisimmin potilaan omasta vammautuneesta polvesta otettuja rakenteita, esimerkiksi reisijänteitä (tavallisimmin takareidestä ns. hamstring-jänteitä, joskus etureidestä osaa yhden luupalan kera) ja polvijänteen kolmannesta kahden luupalan kanssa. Myös kuolleilta saatuja siirrännäisiä voidaan käyttää. Aiemmin on kokeiltu keinoaineita (mm. hiilikuitu), mutta pääsääntöisesti huonoin pitkäaikaisseurannan tuloksin.

Hoitolinjojen valinta

Eturistisiderepeämän hoitolinjat valitaan yksilöllisesti. Leikkaushoito on yleensä perusteltua, jos polvi on sekä subjektiivisesti (epävakauden eli instabiliteetin tuntemukset) että kliinisesti (lääkärin tutkimuksessa) selvästi löysä.

Konservatiivisesti voidaan hoitaa polvi, joka tuntuu tukevalta ja joka ei urheilussa joudu kovalle kierto- tai vääntörasitukselle tai altistu toistuville kontakteille. Mikäli kyseessä on tuore polvivamma, ei polven tukevuuden luotettava tutkiminen tai kuormittaminen ole aina mahdollista. Silloin on vaihtoehtona joko odottaa polven rauhoittumista akuutista tapaturmasta eli hoitaa sitä alkuun konservatiivisesti noin 1-3 kuukauden ajan ja tehdä leikkauspäätös vasta sen jälkeen, tai edetä leikkaamalla jo tuoreessa vaiheessa (noin 1-2 viikon sisällä tapaturmasta). Tähän päädytään usein, jos urheilijan tai aktiivisesti liikuntaa harrastavan laji on polvea rankasti kuormittava ja todennäköisyys haittaavalle epävakaudelle selvä.

Eturistisidevamma aiheuttaa yleensä vähintään noin kuuden kuukauden tauon polvea kovasti kuormittavaan lajiin palaamiselle. Jos kuitenkin odotetaan ensin konservatiivisen hoidon teho ja sitten vasta leikataan ja kuntoutetaan, voi tauko pahimmillaan venyä urheilijalla kahden kauden mittaiseksi, joka voi olla huippu-urheilijalle ratkaiseva riskitekijä hoitolinjapäätöstä tehtäessä.

Leikkaustekniikoita on monia. Tuoreen amerikkalaisen tutkimuksen mukaan ei vallitse selkeää konsensusta leikkauksissa käytettävistä tekniikoista ja materiaaleista. Periaatteessa eri siirrännäistyypit toimivat hyvin ja korjaavat ristisiteen yhtä tukevaksi kuin alkuperäisen, joskus jopa tukevammaksi. Vankkarakenteisen urheilijan takareiden jänteet eivät aina valitettavasti vastaa polven kuormituksen vaatimuksia ja siksi siirrännäinen saattaa olla varmempi valita polvi- tai reisijänteestä, jolloin siirrännäisen koko voidaan räätälöidä tarpeen mukaan. Kuolleilta otetut varaosat (allograftit) on helppo valita riittävän tukeviksi, mutta näiden saatavuus on varsin rajoitettua Suomessa.

Siirrännäinen voidaan kiinnittää eri menetelmillä joko sulavilla tai metallisilla kiinnittimillä.

Uusin leikkaustekniikka pyrkii korjaamaan eturistisiteen mahdollisimman anatomisesti eli kumpikin kimppu korjataan erikseen (ns. double bundle-tekniikka). Laboratoriomittauksissa ja lyhyen aikavälin tutkimuksissa on havaittu polven olevan etenkin kiertoliikkeen osalta tukevampi kuin jo pitkään käytössä olleen yhden kimpun (single bundle) tekniikalla korjatuissa polvissa. Selvää eroa ei kuitenkaan ole todettu vielä potilaiden osalta eli kumpikin tekniikka oikein toteutettuna on edelleen hyväksyttävä. Pitkäaikaisseuranta tullee paljastamaan onko niin sanotusta kahden kimpun tekniikasta niin merkittävä hyöty polven tukevuudelle ja mahdollisesti ruston vaurioiden etenemisen estämiselle, että siihen liittyvät lievät haitat (pidempi leikkausaika, kalleus ja tekninen haastavuus) kannattaa valita.

Leikatuista eturistisidepotilaista suurin osa on palannut menestyksekkäästi takaisin huipulle omaan lajiinsa, joka vaatii polvelta tukevat ja hyvin toimivat nivelsiteet. Tällaisia urheilulajeja ovat esimerkiksi käsipallo, koripallo, jalkapallo, salibandy).

Oma käytäntöni on valita yksilöllisesti sopivin tekniikka. Kookkaalle (raskastekoiselle) ja polvea rankasti kuormittavan lajin edustajalle on suositeltavaa valita mahdollisimman jämäkkä siirrännäinen eli useimmiten polvijänteen osa. Takaristisiteen korjauksessakin on käytössä niin sanotut yhden ja kahden kimpun tekniikat. Usein joudutaan myös korjaamaan polven muita rakenteita taka- ja ulkoreunassa.

Leikkaushoidon ajoitus

Jos polven eturistisidevamma päädytään korjaamaan heti, se kannattaa tehdä noin kahden viikon kuluessa. Tällöin päästää hyödyntämään luonnon omaa vamman jälkeistä korjausprosessia. Tuoreeseen leikkaukseen voi liittyä lisääntynyt arpikudoksen muodostuminen (ns. artrofibroosi), jota joskus joudutaan myöhemmin poistamaan tähystämällä. Toinen vaihtoehto on rauhoittaa polvi vammasta ja kuntouttaa polvi ensin hyvin liikkuvaksi sekä leikata vasta myöhemmin (noin 4-6 viikkoa tapaturmasta). Oheisvammat (esimerkiksi kierukan ja ruston vauriot) saattavat vaikuttaa leikkaushoidon ajoittamiseen (ks. alla).

Leikkaus voidaan tehdä joko ns. päiväkirurgisena toimenpiteenä tai potilas viettää yhden yön sairaalassa, jona aikana saadaan turvattua riittävä kipulääkitys, polveen ensimmäisen vuorokauden aikana vuotavan veren poisto ja polven liikuttelu voidaan aloittaa heti (ns. passiivinen liikuttelu polvea rauhallisesti taivuttavalla telineellä).

Oheisvammojen merkitys

Ristisidevamman syntyessä voi polvi vaurioitua myös muilta rakenteiltaan. Nämä saattavat vaikuttaa hoitolinjojen valintaan. Kierukan repeämä, etenkin paikoiltaan pois siirtynyt repeämätyyppi, pitää hoitaa jo alkuvaiheessa, mielellään 1-2 viikon kuluessa. Tässä yhteydessä on mahdollista myös korjata vaurioitunut ristiside, jos tilanne tätä edellyttää. Myös kookkaat rustovauriot saattavat edellyttää välitöntä toimenpidettä.

Sisäsivusiteen (mediaalinen kollateraali) vamma voi liittyä eturistisiteen repeämään. Tämä harvoin vaatii leikkausta (avoleikkaus, sillä tähystystekniikka ei käy) eli paranee useimmiten kunnollisen polvituen avulla. Jos polven eturistiside päätetään korjata ennen sisäsivusiteen parantumista (noin 6-8 viikkoa tapaturmasta), arvioidaan tilanne leikkauksen yhteydessä uudestaan eturistisidesiirteen kiristyksen jälkeen. Jos polvi on sivusuunnassa merkittävän löysä, saatetaan sisäsivuside korjata avoleikkauksella tässä yhteydessä. Muuten käytetään polvitukea eturistisideleikkauksen jälkeen, kunnes sisäsivuside on tukevoitunut.

Takaristisidevamman yhteydessä voi revetä ulkosivuside (lateraalinen kollateraali). Lisäksi tähän vammatyyppiin liittyy usein myös muita tärkeitä takakapselin rakenteita. Ulkosivuside ei yleensä parane itsekseen (kuten sisäsivuside) ja siksi tarvitaan leikkaushoito jo alkuvaiheessa. Takaristiside rakennetaan varaosista ja tuoreen ulkosivusiteen repeämän hoidossa saattaa riittää pelkkä ompelu. Kuukausia vanha vamma korjataan myös siirrännäisellä ottaen huomioon myös muut polven taka-ulko-nurkan vauriot.

Leikkaushoidon tulokset

Leikkaustulokset ovat hyviä etenkin eturistisidevammojen osalta. Valtaosa potilaista palaa harrastamaan aikaisempaa urheilumuotoaan. Toistuvassa eturistisiteen repeämässä pitää harkita, tarvitaanko toisen tyyppistä leikkausta polven mahdollisten muiden rakenteiden löysyyden takia ja usein myös suositellaan välttämään polven rankkaa kuormitusta, jos eturistisiderekonstruktio joudutaan tekemään toistuvasti.

Ristisidevamman kuntoutus

Ristisideleikkauksen ja sen jälkeisen kuntoutuksen tavoitteena on palauttaa nivelen normaali toiminta sekä dynaaminen ja staattinen tukevuus. Vamman ja leikkauksen aiheuttamasta vajaakäytöstä surkastuneet lihakset pitää vahvistaa urheilun edellytyksiä vastaaviksi. Alkuvaiheessa siirrännäisen tulee saada rauhassa kasvaa luukanaviinsa. Tämä prosessi on heikoimmillaan yleensä 6–12 viikkoa leikkauksesta.

Polvitukea ei välttämättä tarvita, ellei oheisvaurioiden parantuminen sitä vaadi. Polven liikuttelu ja reisilihasten jännittäminen aloitetaan välittömästi. Täysvaraus on sallittua heti ja sauvoja tarvitaan kivun mukaan alussa vain 1-2 viikon ajan. Kuntopyörän polkeminen on luvallista miedolla vastuksella polven liikelaajuuden salliessa ja vesijuoksu voidaan aloittaa yleensä noin kolmen viikon kuluttua. Juoksu on mahdollista noin kolmen kuukauden kuluttua leikkauksesta. Lihaksia vahvistetaan monipuolisesti rauhallisilla ja suoraviivaisilla liikkeillä, esimerkiksi turvallisesti kuntosalilaitteilla, asteittain kuormitusta lisäten. Paluu polvea rankasti kuormittavaan urheiluun onnistuu yleensä aikaisintaan noin puoli vuotta leikkauksen jälkeen. Reisilihasten vahvistuminen tervettä puolta vastaaviksi kestää usein yli vuoden.

Kuntoutuksen edistymistä seurataan kontrollikäyntien yhteydessä. Tarvittaessa hyödynnetään fysioterapeutin keinoja kuntoutuksen tukena.

Lopuksi

Polven ristisidevamma, etenkin eturistisiteen repeämä, joudutaan useimmiten hoitamaan leikkaamalla. Leikkauksessa ei voida hyödyntää jo vaurioitunutta ristisidettä, vaan tarvitaan korvaavaa kudosta. Tulevaisuudessa pyritään kenties hyödyntämään esimerkiksi kasvutekijöitä, jotta paranemisprosessi voisi toimia nopeammin.

Leikkaustekniikka on vaativa ristisiteen korjaamiseksi mahdollisimman anatomiseksi. Tietokoneavusteisia tekniikoita on kehitetty, mutta toistaiseksi nämä ovat vasta kehitysasteella.

Ennaltaehkäisyyn on yritetty paneutua. Jalkapallossa on vammoja voitu vähentää liikkuvuuteen, lihasvoimaan ja lihashuoltoon tähtäävällä harjoitusohjelmalla . Muissakin lajeissa on kokeiltu vastaavia ohjelmia, mutta vaihtelevin tuloksin. Ristisidevammojen ennaltaehkäisy on innokkaan tutkimuksen kohteena ja on syytä odottaa hyviä tuloksia tulevaisuudessa.

Lähde: Tapio Kallio, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, liikuntalääketieteen erikoislääkäri

Ajanvaraus

Julkaistu: 24.9.2012